...
Home | About us | Contact Us | Daftar Layanan Fasilitas | Jadwal Layanan Fasilitas | Jadwal Praktek Dokter | Registrasi Pasien | Kegiatan Klinik Hati |
CALL FOR REGISTRATION |
|||||||
Catatan: [Untuk mendaftar atau merubah pendaftaran dipersilahkan untuk menghubungi melalui Telepon, WA, atau Fax dibawah ini. Pada hari Senin s/d Saptu, pukul 07:00-13:00. Kec. hari libur. Tidak direkomendasikan untuk mendaftar atau merubah pendaftaran secara Online/melalui Email, Apabila melalui telepon tidak ada respon dimohon untuk menunggu atau dimatikan, kemungkinan para staff sedang sibuk, atau dapat juga mendaftar melalui WA atau Fax hanya untuk mendaftar saja, tidak menerima dan melayani panggilan telepon WA. Mohon tulis dan/atau sebutkan keterangan seperti dibawah ini]. |
Ph: 021-350 9566 dan 350 9571 atau
Khusus
![]() |
|||||||
Fax: 021-350 9571 | |||||||
|
|||||||
Mohon sebutkan: |
|
|
|
|
|||
|
1 |
Nama Pasien |
: |
_________________________ |
|
||
|
2 |
Nama Dokter |
: |
_________________________ |
|
||
|
3 |
Jenis Kelamin |
: |
_________________________ |
|
||
|
4 |
Umur |
:
|
_________________________ |
|
||
|
5 |
No Tel. rumah/HP/WA |
:
|
_________________________ |
|
||
|
6 |
Ren. tgl kunjungan |
:
|
_________________________ |
|
||
|
7 |
Keluhan |
:
|
_________________________ |
|
||
|
|
|
|
_________________________ |
|
||
|
|
Updated August 2018 |
|
|
|
|
Copyright ©2009 | Yayasan Klinik Hati Prof. dr.H. Ali Sulaiman, Ph.D FACG | All Rights Reserved | |||
ÿ