Welcome to liver clinic Prof. Ali Sulaiman
               
               
 

CALL FOR REGISTRATION

   
 
               
 

Catatan:   (Untuk mendaftar atau merubah pendaftaran dipersilahkan untuk menghubungi melalui Telepon, WA, atau Fax dibawah ini. Pada hari Senin s/d Saptu, pukul 07:00-13:00. Kec. hari libur. Tidak direkomendasikan untuk mendaftar atau merubah pendaftaran melalui Email, Apabila melalui telepon tidak ada respon dimohon untuk menunggu atau dimatikan, kemungkinan para staff sedang sibuk, atau dapat juga mendaftar melalui WA atau Fax hanya untuk mendaftar saja, tidak menerima dan melayani panggilan telepon WA. Mohon tulis dan/atau sebutkan keterangan seperti dibawah ini).

   
               
  Ph: 021-350 9566 dan 350 9571 atau Khusus WA: 0813 1440 9217(Mbak Eka,no call)...
  Fax: 021-350 9571      
 
               
 

   
 

   
               
             

 

Mohon sebutkan:

 

 

 

 

Month

 

 

1

Nama Pasien

:

_________________________

 

 

2

Nama Dokter

:

_________________________

 

 

3

Jenis Kelamin

:

_________________________

 

 

4

Umur

:

 

_________________________

 

 

5

No Tel. rumah/HP/WA

:

 

_________________________

 

 

6

Ren. tgl kunjungan

:

 

_________________________

 

 

7

Keluhan

:

 

_________________________

 

 

 

 

 

_________________________

 

 

 

Updated August 2018

 

 

   

 

 

 

 

 

 

   

 

 

Google


Web Search Site Search

  Copyright 2009 |   Yayasan Klinik Hati Prof. dr.H. Ali Sulaiman, Ph.D FACG   |   All Rights Reserved