Welcome
  to liver clinic Prof. Ali Sulaiman
 
 

CALL FOR REGISTRATION

 
 

 

 
 

Catatan: (Untuk mendaftar atau merubah pendaftaran dipersilahkan untuk menghubungi melalui telepon, WA, atau Fax dibawah ini. Hari Senin s/d Saptu, pukul 07:00-13:00. Kec. hari libur. Tidak direkomendasikan untuk mendaftar atau merubah pendaftaran melalui Email, Apabila melalui telepon tidak ada respon dimohon agar menunggu atau dimatikan, kemungkinan staff sedang sibuk, atau dapat mendaftar melalui WA atau Fax hanya untuk mendaftar saja, dan tidak menerima panggilan telepon WA serta pendaftaran tidak segera diverifikasi, mohon tulis atau sebutkan keterangan seperti dibawah ini).

 

 

 

 

       
 

Ph: 021-350 9566, 350 9571 atau Khusus WA:0813 1440 9217(Mbak Eka,no call)...                                    

 
  Fax: 021-350 9571  
 

 

         

               
    Mohon sebutkan      

 

1

Nama Pasien : __________________  
 

2

Nama Dokter : __________________   
 

3

Jenis Kelamin : __________________   
 

4

Umur : __________________   
 

5

No Tel. rumah/HP/WA : __________________   
 

6

Ren. tgl kunjungan : __________________   
 

7

Keluhan :

__________________

 
               
               
               

 
 

Google


Web Search Site Search

 

Copyright 2009 |   Yayasan Klinik Hati Prof. dr.H. Ali Sulaiman, Ph.D FACG   |   All Rights Reserved