Catatan:   [Untuk mendaftar atau merubah pendaftaran dipersilahkan untuk menghubungi melalui Telepon, WA, atau Fax dibawah ini. Pada hari Senin s/d Saptu, pukul 07:00-13:00. Kec. hari libur. Tidak direkomendasikan untuk mendaftar atau merubah pendaftaran secara Online/melalui Email, Apabila melalui telepon tidak ada respon dimohon untuk menunggu atau dimatikan, kemungkinan para staff sedang sibuk, atau dapat juga mendaftar melalui WA atau Fax hanya untuk mendaftar saja, tidak menerima dan melayani panggilan telepon WA. Mohon tulis dan/atau sebutkan keterangan seperti dibawah ini].

Mohon sebutkan:

1

Nama Pasien

:

_________________________

2

Nama Dokter

:

_________________________

3

Jenis Kelamin

:

_________________________

4

Umur

:

_________________________

5

No Tel. rumah/HP/WA

:

_________________________

6

Ren. tgl kunjungan

:

_________________________

7

Keluhan

:

_________________________

_________________________

Updated August 2018